Навигация по сайтуНавигация по сайту

Синдром приобретенного иммунного дефицита

Синдром приобретенного иммунного дефицита - финал инфекции ВИЧ - проявляется летальными осложнениями в виде тяжелых, обычно множественных оппортунистических инфекций и различных новообразований. Как известно, оппортунистические Инфекции вызываются условно-патогенными микроорганизмами, «оживающими» на фоне угнетения иммунитета и приобретающими непреодолимую пока агрессивность. От их губительного воздействия практически не застрахован ни один орган, ни одна ткань, ни одна система заболевшего. Все это обусловливает чрезвычайное разнообразие клинических проявлений при СПИДе. По преобладанию симптомов в клинической картине, согласно рекомендациям ВОЗ, условно можно выделить 4 фирмы заболевания; легочную, неврологическую, желудочно-кишечную, лихорадочную.

Легочная форма. В клинической картине этой формы преобладают симптомы пневмонии (одышка, гипоксия, боли в груди, кашель), развивающиеся на фоне лихорадки, нарастающего похудания и ухудшающегося общего состояния. Рентгенологически отмечают обширные инфильтраты в легких. Возможны ремиссии, сменяющиеся рецидивами, тяжесть которых со временем нарастает. Течение от медленно прогрессирующего с малодемонстративным началом до молниеносных форм с быстро наступающей дыхательной недостаточностью и бронхоспазмами. В качестве возбудителей пневмонии описано уже более 170 микроорганизмов, но обычно она вызывается пневмоцистами (57%) и цитомегаловирусами (43%). Нередко выделяют микобактерии, в том числе туберкулеза криптококки, легионеллы, аспергиллы, гистоплазмы, токсоплазмы, вирус простого герпеса. Лобарные пневмонии и борнхопневмонии при СПИДе могут быть обязаны своим развитием обычным возбудителям - стафилококкам, пневмококкам и аденовирусам. Возможно поражение легких саркомой Капоши, причем иногда это поражение оказывается единственным.

Неврологическая форма. Согласно многочисленным исследованиям, включающим и изучение аутопсийного материала, проявления патологии нервной системы при инфекции ВИЧ очень часты (до 90-95%), разнообразны и неоднородны как по клиническим характеристикам, так и по причинам. Они не ограничиваются финальной стадией заболевания, а возможны на любом его этапе, могут касаться всех отделов нервной системы, протекать без угнетения иммунитета. Это энцефалопатия, менингит, энцефалит, миелопатия, очаговые поражения головного мозга, парезы и атаксии как последствия дисфункции спинного мозга, невропатии, периферический симметричный радикулит с полимиозитом, синдром Гулиана - Барре как раннее проявление инфекции ВИЧ в центральной нервной системе и др. Обычными причинами служат токсоплазмоз, криптококкоз, гистоплазмоз, микобактериоз, цитомегаловирусные, герлетические и другие оппортунистические инфекции, а также абсцессы, лимфомы, множественные прогрессирующие лейкоэнцефалопатии и сосудистые нарушения вплоть до инфарктов головного мозга. В последнее время все большую роль отводят непосредственному воздействию ВИЧ на морфологические структуры головного мозга вне связи с иммунным дефицитом. Это относится в первую очередь к деменции, выявляемой у 60% больных инфекцией ВИЧ. Начавшись с моторных дисфункций и нарушений поведения, она может привести к полному распаду личности, оставаясь подчас единственным проявлением болезни. Методом компьютерной томографии при деменции обнаруживают генерализованную атрофию коркового слоя различной выраженности. Вместе с тем при ряде неврологических изменений, например при доброкачественном асептическом менингите, этиология до сих пор не установлена,

Преобладание неврологической симптоматики на фоне совокупности оппортунистических инфекций чаще обусловлено острым или подострым менингоэнцефалитом, вызванным главным образом токсоплазмами и криптококками.

Желудочно-кишечная форма. Здесь ведущий синдром - персистирующая или рецидивирующая диарея с прогрессирующим похуданием, обезвоживанием и интоксикацией. Стул частый, водянистый, с потерей жидкости до 10-15 л/сут, нередко с примесью слизи, гноя и крови; может быть зловонным. Субъективно больные отмечают боль по ходу кишечника, порой мучительную. Иногда развиваются язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистит, гепатит, хронический колит, желудочно-кишечные кровотечения и другие поражения органов пищеварения. В качестве возбудителей диарейното синдрома описаны эмтамеба, лямблии, шигеллы, сальмонеллы, микобактерии, кишечная угрица и многие другие - микроорганизмы. Однако основную этиологическую роль играют кокцидии. Синдром может быть обусловлен и опухолевыми поражениями кишечника, прежде всего саркомой Капоши и лимфомой.

Лихорадочная форма- постоянные или эпизодические подъемы температуры до фебрильной, сопровождающиеся похуданием, общим недомоганием, нарастающей слабостью. Этиология неизвестна. В ряде случаев у больных с подобной симптоматикой в биоптатах костного мозга, лимфатических узлов и печени обнаружены микобактерии.

Согласно последним публикациям, основными клиническими манифестациями СПИДа могут быть различные формы нейросифилиса, развитие которых у лиц молодого возраста дает основание для обследования на инфекцию ВИЧ, агрессивно текущий туберкулез, встречающийся наиболее часто в странах Африки,

Наиболее достоверным клиническим критерием при распознавании СПИДа, бесспорно, следует признать саркому Капоши. Не случайно в нашей стране СПИД впервые клинически выявил дерматолог у больных, у которых заболевание проявлялось главным образом саркомой Капоши (Н. С. Потекаев поставил диагноз в октябре 1984 г. у коренного жителя Африки и в марте 1987 г. у нашего соотечественника). Саркома Капоши как клиническая манифестация СПИДа встречается приблизительно у трети больных в этой фазе инфекции ВИЧ. Среди них 40-50% приходится на гомосексуалистов: у наркоманов, реципиентов крови и детей она встречается редко. Подобное распределение, видимо, можно объяснить высокой инфицированностью гомосексуалистов цитомегаловирусом и вирусом Эпштейна - Барра, которым в настоящее время приписывают предрасполагающую роль в возникновении саркомы Капоши как клинической формы СПИДа-висцеральный и дермальный.

При саркоме Капоши висцерального типа заболевание первоначально и преимущественно поражает внутренние органы, особенно органы пищеварения. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вовлекаются вторично. Наружные проявления сначала немногочисленны и локализуются главным образом в полости рта, особенно на твердом небе, и в области гениталий. Это сочные, вишневого цвета папулы, поверхность которых покрыта четко контурируемыми петехиями и телеангиэктазиями, Опыт показывает, что эти даже единичные высыпания, легко доступные не только для визуального обследования, но и для биопсии, играют решающую роль в создании диагностической программы. Со временем наружные проявления висцеральной саркомы Капоши, распространяясь по коже, могут стать генера-лизованпыми.

При дермальном типе первично поражаются кожные покровы и слизистые оболочки. Инициальные проявления в отличие от классической саркомы Капоши чаще возникают на верхней части туловища, голове, шее и других участках кожи, а также на видимых слизистых оболочках, хотя преимущественной первоначальной локализацией остаются по-прежнему стопы и голени. В дальнейшем процесс приобретает агрессивное течение с распространением по кожному покрову, образованием массивных конгломератов и вовлечеиием внутренних органов. Таким образом, на определенном этапе разница между висцеральным и дермальным типами стирается. К этому следует добавить, что поражение лимфатических узлов, как правило, сопровождает оба типа, а иногда оно выступает в качестве дебюта саркомы Капоши. Помимо проявлений саркомы Капоши, у больных выявлены лихорадка, похудание, слабость, анорексия, диарея, разнообразные вирусные, бактериальные и протозойные инфекции.

Саркоме Капоши при СПИДе свойственны следующие клинические характеристики: молодой возраст больных, яркая окраска и сочность элементов сыпи, их локализация на голове, особенно лице, шее, туловище, в полости рта, на гениталиях, быстрая диссеминация, агрессивное течение с вовлечением в процесс лимфатических узлов и внутренних органов. Подобную эволюцию саркома Калоши проделывает обычно за 1,5-2 года. Совокупность этих признаков позволяет достоверно отграничить саркому Капоши в рамках СПИДа от ее классической разновидности. Саркома Калоши как проявление СПИДа похожа на иммуносупрессивную разновидность этой саркомы. Однако иммуносупрессивная саркома Капоши возникает на фоне массивной терапии иммунодепрессантами по поводу ряда тяжелых заболеваний.

При всех манифестных формах инфекции ВИЧ наиболее частыми клиническими проявлениями следует считать поражения кожных покровов и слизистых оболочек. По данным Браун-Фалко, на ранних ее стадиях на больного приходится приблизительно 2.5 дерматологического симптома, а на поздних этот показатель возрастает до 3,7. В процессе эволюции инфекции ВИЧ поражения кожи и слизистых оболочек могут регрессировать, появляться вновь, сменяться одно другим, давать разнообразные сочетания. Со временем они могут стать распространенными и тяжелыми, принимая порой не свойственные им клинические характеристики, особенно в фатальной фазе, т. е. при собственно СПИДе. Их природа весьма многообразна, чаще инфекционно паразитарная, причем с отпечатком микробного пейзажа того или иного региона мира.

Для наших широт наибольшее практическое значение имеют микотические поражения, особенно кандидоз, вирусные заболевания, лиодермиты, сосудистые изменения, опухолевые процессы, себорейный дерматит, так называемые папулезные высыпания и др.

Из микотических заболеваний при инфекции ВИЧ особое значение для практики имеют руброфития, встречающаяся, как и кандидоз, весьма часто, паховая эпидермофития и разноцветный лишай. Им всем свойственны быстрая генерализация с образованием подчас обширных очагов по всему кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы, упорное течение и стойкость к проводимому лечению: полученные ремиссии, как правило, вскоре сменяются рецидивами. Руброфития может давать необычные клинические варианты по типу многоформной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии. Она может быть представлена многочисленными плоскими папулами. Закономерно формирование онихий и паронихий. Обращает на себя внимание обилие мицелия в микроскопических препаратах.

При разноцветном лишае изолированные пятна могут достигать величины пятикопеечной монеты (наши наблюдения), хотя у лиц без иммунного дефицита они не превышают, как известно, размеров однокопеечной монеты. Иногда в области пятен разноцветного лишая развивается слабовыраженная инфильтрация.

Кандидозу как клиническому тесту инфекции ВИЧ присущи следующие особенности: поражение лиц молодого возраста, особенно мужчин; преимущественное вовлечение в процесс слизистых оболочек полости рта, гениталий и перианальной области; тенденция к образованию обширных очагов, сопровождающихся болезненностью, склонностью к эрозированию и ульцерации. Оральный кандидоз часто распространяется на область зева и пищевода, что сопровождается затруднением при глотании, жжением за грудиной и болью во время приема пищи, особенно при эрозивно-язвенном эзофагите. Нередки поражения красной каймы губ, углов рта, периоральной области, паховых складок и ногтей. Возможна, как уже отмечалось, генерализация процесса.

Вирусные заболевания кожи и слизистых оболочек при инфекции ВИЧ - частое явление. Простой герпес, редко выступающий при этой инфекции в своей классической форме, - быстро регрессирующая группа пузырьков на эритематозно-отечном фоне, поражает обычно полость рта, гениталий и перианальную область, отличается обилием элементов вплоть до диссеминации, частыми рецидивами, даже порой перманентным, без ремиссий, течением, склонностью к эрозировачию и изъязвлению, что сопровождается болью. В отпечатках с эрозивной поверхности удается обнаружить клетки Тцанка. Частые рецидивы простого герпеса в полости рта приводят к образованию незаживающих эрозий, болезненность которых усиливается при приеме пищи. Заболевание может распространиться на область зева, пищевод и бронхи. Высыпания захватывают иногда периоральную область с образованием обширных очагов поражения, поверхность которых покрывается массивными корками, возможно, в результате вторичной кокковой инфекции. Периоральная область может быть и первичной локализацией простого герпеса.

Особенно склонны к изъязвлению герпетические высыпания на гениталиях и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют не полициклические, а округлые, кольцевидные края, не склонны к заживлению, вызывают сильную боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов принято считать герпетическими, если не доказана их иная природа. Крайне болезнен герпетический проктит, проявляющийся клинически лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходящими на кожу перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать немногочисленные пузырьки. Возможны необычные локализации простого герпеса, в том числе и первоначальные; подкрыльцовые впадины, кисти, особенно пальцы, голени, где они обусловливают хронические язвы, и другие участки кожного покрова. Описан тяжелый герпетический панариций, вызванный ацикловер-резистентным вирусом. Есть указания на поражение спинного мозга. При диссеминированных формах высыпания представлены не только пузырьками, но и папулами, покрытыми корочками. В наблюдении W.Zimmerli и соавт. (1988) простой герпес, выявленный при исследовании аутопсийного материала (печень), имел системный характер с вовлечением висцеральных органов (у женщин 21 года заболевание началось с появления во влагалище пузырьков и язв, лихорадки, диареи и анурии: затем присоединились резкое увеличение печени и диффузный перитонит). Больная умерла через 3 нед от начала заболевания. Показана септицемия, вызванная грибами рода Candida. Методом иммуноблоттинга обнаружены антитела к ВИЧ.

Герпес зостер развивается на различных этапах эволюции инфекции БИЧ. Нередко он служит ее ранним и единственным признаком, особенно у жителей Африки, проявляясь порой еще до сероконверсии. В процесс вовлекаются обычно два и более дерматома с образованием, как правило, диффузных очагов поражения. ‘Помимо основного очага, нередки дочерние (до нескольких десятков), возможны диссеминированные формы. Имеются публикации о появлении герпеса зостер вслед за ветряной оспой. Высыпания часто располагаются по ходу черепных нервов и в области крестца, сопровождаются сильной болью, оставляют рубцы, подчас обширные, дают рецидивы, которых не бывает у лиц без иммунного дефицита. Рецидивы герпеса зостер свидетельствуют о переходе заболевания в последнюю фазу - фазу СПИДа.

Цитомегаловирус при инфекции ВИЧ-частая причина разнообразных поражений различных органов, тканей и систем. Однако, как показали работы последних лет, поражение, обусловленное этим вирусом, никогда не выступает единственным признаком заболевания; оно сочетается с проявлениями других оппортунистических инфекций. В первую очередь страдают надпочечники и легкие, затем желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и глаза. Кожные покровы и слизистые оболочки в цитомегаловирусную инфекцию вовлекаются, видимо, редко. Она проявляется здесь петехиальными, лурпурозными и везикулобуллезными высыпаниями. Их локализация, количество, взаимное расположение и распространенность очень различны. Поражение перианальной области обычно сочетается с проктитом, колитом и диареей. Представляет особый интерес выделение цитомегаловиру-са из высыпаний саркомы Капоши. Цитомегаловирусное поражение кожи - плохой прогностический признак, особенно при одновременном поражении желудочно-кишечного тракта, легких и центральной нервной системы.

Контагиозный моллюск как признак инфекции БИЧ локализуется у взрослых на лице (обычная локализация - аногенитальная область), быстро диссеминирует с распространением на шею и волосистую часть головы. Элементы увеличиваются и сливаются друг с другом вплоть до формирования массивных образований. После удаления рецидивы почти неизбежны.

Особую группу вирусных инфекций составляют пролиферативные заболевания, волосатая лейкоплакия, вульгарные бородавки и остроконечные кондиломы. Волосатая лейкоплакия, выделенная как самостоятельная нозологическая форма Greenspan и соавт. (1984), поражает латеральные поверхности языка, обычно с одной стороны, в виде одиночной белесовато-серой бляшки, слегка выстоящей над окружающими тканями, с округлыми очертаниями и нечеткими границами. Ее диаметр различный, но не превышает 3 см.

Лейкоплакия может сопровождаться небольшой болезненностью. Изредка поражение, прогрессируя, распространяется не только на обе латеральные поверхности языка, но и на другие его участки и даже на щеки. Гистологическая особенность - тонкие кератотические отростки, напоминающие волосы. Возникновение волосатой лейкоплакии связывают с вирусом Эпштейпа - Барр и папиллома-вирусом. Возможно, определенную роль в ее этиологии играют грибы Candida, о чем свидетельствуют частые их находки при этом заболевании и улучшение при приеме низорала.

Вульгарные бородавки при инфекции ВИЧ отчетливо склонны к увеличению и распространению по кожному покрову; они густо покрывают в первую очередь кисти, стопы и лицо. Это приводит порой к весьма тягостному для заболевших состоянию. Еще более тягостны остроконечные кондиломы, потому что они преимущественно локализуются на гениталиях и в перианальной области. Увеличение их числа и размеров доставляет больному не только дискомфорт, но и более тяжкие осложнения. Нередко в таких ситуациях приходится прибегать к помощи хирургического ножа или луча лазера. К сожалению, после удаления, как правило, бывают рецидивы.

Пиококковые поражения кожи при ВИЧ многочисленны и разнообразны. По наблюдениям ряда исследователей, чаще встречаются фолликулиты, приобретающие подчас клиническое сходство с юношескими угрями (акнеформные фолликулиты), и различные формы импетиго. Акнеформные фолликулиты имеют особое сходство с юношескими угрями на

ранних стадиях развития, когда они ограничиваются поражением лица, спины и верхней части груди. Их появлению может предшествовать диффузная эритема. В дальнейшем они распространяются по туловищу, захватывают плечи, бедра, промежность и другие участки кожного покрова. Присоединение зуда часто приводит к экскориациям и экзематизации, особенно на бедрах и промежности. В самостоятельные разновидности выделяют так называемые аксиллярные фолликулиты, когда они ограничиваются лишь подкрыльцовыми впадинами, и стерильные, или культурально-негативные, фолликулиты, при которых посевы не дают роста стафилококка (микроскопически часто обнаруживают Pityrosporon orbiculare. Импетигинозные высыпания, поражающие преимущественно область бороды и шею, представлены фликтенами; они подсыхают и превращаются в густо расположенные ярко-желтые корки («цветущее импетиго»).

По нашим наблюдениям, ценным клиническим маркером инфекции ВИЧ служат хронические формы пиококкового процесса - вегетирующая, диффузная и особенно шанкриформная. Вегетирующая пиодермия, поражающая преимущественно крупные складки, клинически симулирует широкие кондиломы, она упорна по течению и стойка к проводимой терапии: антибиотики дают временный эффект, да и то лишь на ранних этапах. Диффузная разновидность зафиксирована у детей раннего возраста. Она проявляется крупными очагами инфильтрации, кожа над которыми синюшно-розовая, покрыта чешуйками, серозными и серозно-кровянистыми корочками, эрозиями и фликтенами; при локализации на лице может сочетаться с заедами; возможны обширные очаги, занимающие целые регионы кожного покрова, например поясницу. На первых порах элементы легко уступают кортикостероидным мазям с антибактериальными добавками. Шанкриформную пиодермию, помимо обычной локализации на гениталиях, мы наблюдали на нижней губе и правой ягодице. Клинически это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0--1,5 см, округлых очертаний, с резкими драницами. Нf его розово-красной поверхности легко определяются телеангиэктазии и петехии. При пальпации в основании дефекта выявляется плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за его пределы. Исходным элементом шанкриформной пиодермии служит фликтена. Вскрываясь, она образует эрозию, которая, увеличиваясь и углубляясь, может трансформироваться в язву. Одновременно с этим в основании дефекта происходит формирование инфильтрата. За его счет эрозивно-язвенный дефект может слегка приподниматься над окружающими тканями. Иногда шанкриформная пиодермия сопровождается ложноположительной реакцией Вассермана; РИБТ, РИФ-200 и РИФ-абс повторно отрицательны.

В литературе представлены публикации, касающиеся редких, атипичных вариантов пиококковой инфекции: целлюлита, пиомиозита, стафилококкового ожогового синдрома, трудно отличимого от токсического эпидермального некролиза, и ряд других, В повседневной работе дерматолога необходимо учитывать возможность возникновения и развития на фоне инфекции ВИЧ фистул. абсцессов и других поражений кожи, прежде всего язвенно-деструктивного типа.

Изменения кожных покровов и слизистых оболочек, связанные с нарушениями сосудов, чаще имеют вид телеангиэктазии. эритематозных и геморрагических пятен, Как правило, они сочетаются с другими кожными и общими патологическими состояниями, подчас тяжелыми. Наиболее характерны для инфекции ВИЧ многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, образующие порой обширный очаг в форме полумесяца от одного плеча до другого. Фокусы телеангиэктазий различных размеров, очертаний и густоты описаны на ушных раковинах и вокруг них, ладонях, пальцах, включая ногтевое ложе, голенях и других участках кожи. Телеангиэктазии нередко сопровождаются эритематозными пятнами, которые иногда служат для них фоном, преимущественно на слизистой оболочке полости рта. У одного наблюдаемого нами больного (коренного жителя Африки) на фоне генерализованной лимфаденопатии при осмотре были выявлены шанкриформнан пиодермия на половом члене, эритематозные пятна на твердом небе и внутренней поверхности губ. На некоторых пятнах, особенно на верхней губе, располагались густые сплетения телеангиэктазии. Петехиальные и пурпурозные высыпания, количество, локализация и взаимное расположение которых очень различны, развиваются на фоне общего тяжелого состояния в результате тромбоцитопении или повреждения сосудистых стенок.

Помимо этих сосудистых манифестаций, описаны лейкопластический васкулит, гиперадтезивный псевдотромбофлебитический синдром, мраморная кожа.

Из других заболеваний кожи в связи с их частотой, особенностью клинической картины или опасностью для жизни больного нужно отметить себорейный дерматит (обширные очаги поражения, четкие границы, необычные локализации-плечи, ягодицы, бедра); приобретенный ихтиоз; своеобразные папулезные высыпания <от единичных до многих сотен), напоминающие папулы при болезни Джанотти - Крести; базальноклеточные эпителиомы (возможность метастазов); диффузное и очаговое выпадение волос.

Опубликовано: 31.03.2008 в 17:51

Комментарии

Комментарии отсутствуют

Выберите себе хорошего специалиста!

Понравилось? Поделитесь с друзьями или разместите у себя: