Диагностика переломов тел и вывихов позвонков
Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга
Если дифференциальная диагностика функциональных и морфологических изменений спинного мозга чрезвычайно сложна, то сам диагноз осложненного повреждения позвоночника не вызывает затруднений. Диагностика неосложненных повреждений позвоночника представляет значительно большие трудности.
Диагностика переломов тел и вывихов позвонков
В ранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности.
В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травма других органов, пострадавший может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике, и травма пройдет незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют умелый сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование больного.
Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков.
Симптомы повреждений шейного отдела позвоночника можно представить в следующей последовательности:
1)боли в шейном отделе: указание в анамнезе на насильственные или некоординированные движения головы и шеи с последующим появлением жалоб на боли в шейном отделе позвоночника с иррадиацией в затылочную область и голову, над-плечья и руки в зависимости от уровня повреждения шейного отдела позвоночника;
2) симптом напряжения мышц шеив свежих случаях травмы выявляется у всех больных в покое или при движениях головой;
3) ограничение движений в шейном отделе позвоночника;
4) вынужденное положение головы и шеи;
5) неустойчивость головы.
Различают три степени неусточивойсти головы:
- тяжелая степень неустойчивости головы («симптом гильоти-нирования») встречается чаще при тяжелых повреждениях шейного отдела позвоночника, мышц шеи, при переломах зубовидного отростка II шейного позвонка, вывихах головы. Голова не удерживается и падает при поднимании у лежачего больного. Своевременное выявление тяжелой степени неустойчивости позволяет проявить максимальную осторожность при обследовании больного, приподнимании, транспортировке и перекладывании, выборе метода лечения. Если такая степень неустойчивости своевременно не выявлена, то при малейшей неосторожности может усилиться смещение, возможна также дополнительная травма спинного мозга с самыми трагическими последствиями (вплоть до внезапной смерти больного);
- средняя степень неустойчивости головы (положительный симптом Томсена) встречается чаще, чем другие, и может наблюдаться при смещении шейных позвонков - от ротационного подвывиха до сцепившихся вывихов и переломовы-вихов. Симптом Томсена проявляется тем, что пострадавший поддерживает голову руками в вертикальном положении или при попытке встать или лечь, при наклоне туловища кпереди или кзади;
- легкая степень неустойчивости (положительный симптом Вагнера - Столпера, «голова статуи») проявляется напряжением мышц шеи, удерживающих голову неподвижной в вынужденном положении. Пострадавший может ходить, ложиться, вставать, наклоняться, поворачиваться, однако положение головы по отношению к туловищу при этом остается неизмененным.
Неустойчивость головы является частым и важным симптомом различных травм шейного отдела позвоночника, хотя на основании этого симптома нельзя уточнить уровень повреждения и характер травмы;
6) смещение остистого отростка, выявляемое пальпацией при вывихах тел позвонков, переломовывихах и переломах остистых отростков, а также болезненность при пальпации на уровне повреждения;
7) хруст в шее или щелчки при движениях (этот симптом ни в коем случае нельзя вызывать искусственно, так как это может привести к смещению шейных позвонков и травме спинного мозга).
Диагностика повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. При осмотре Спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. Отмечается болезненная пальпация остистых отростков на уровне повреждения. Можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка иувеличение межостистых промежутков на уровне повреждения. При переломе поясничных позвонков могут отмечаться боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение чревного (солнечного) сплетения и пограничного симпатического ствола приводят к возникновению псевдоабдоминального синдрома, сопровождающегося клинической картиной ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.
Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка с повреждением мягких тканей спины и переломами поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, частичном повреждении связок или переломе поперечных отростков они не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек - резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.
Болезненность усиливается и при осевой нагрузке на позвоночник. Следует, однако, помнить, что осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении пострадавшего лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и попытки определения объема движений, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные рентгенограммы, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявить патологические изменения как тела позвонка, так и задних его отделов - дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным рентгенологическим симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.
По величине компрессии, как уже упоминалось, можно определить стабильность перелома.